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Webinar: Conviviendo con COVID-19.

Un mundo post cuarentena
Dana García
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20 minutos de lectura
Resumen del artículo

Este artículo es una adaptación del Webinar: Conviviendo con COVID-19: un mundo postcuarentena, en el cual se da una visión general de la actualidad de la pandemia y que aspectos se deben tomar en cuenta en los países que están próximos a levantar la cuarentena por parte de participantes de la comunidad médica de varios países de Latinoamérica. Webinar llevado a cabo por la unidad de SOS Telemedicina de la Universidad Central de Venezuela. Coordinador: Dr. Jaime Rojas-Médico Infectólogo, con la participación de Dr. Alfonso Guzmán-Médico Infectólogo en Chile, Dr. Silvio Vega- Panamá y Dr. Alejandro Macías-Internista Infectólogo-México. El video está disponible en la plataforma Youtube.

Participación del Dr. Jaime Torres de la Sección de Infectología

Latinoamérica se ha convertido en el punto más álgido de la pandemia en estas últimas semanas, algunos países como Chile, Perú o Brasil están por encima incluso de otras naciones que han tenido problemas graves, como es el caso de Estados Unidos y el Reino Unido en cuanto al números de contagios por millón de habitantes, y esto denota un poco la importancia del problema en la actualidad de América Latina, continúa la pandemia en expansión y continua siendo un problema de salud pública grave. Sin embargo, se puede apreciar en esta gráfica como algunos países están comenzando a levantar las medidas de confinamiento y de distanciamiento social, como es el caso de Brasil por ejemplo, cuando ya América Latina ha sobrepasado las 72 mil muertes.

Apostar al desarrollo de inmunidad de rebaño no pareciera ser la solución como muchas personas en la comunidad médica indican. Dejar que la pandemia siga su curso natural y que se acumule un número suficiente de personas inmunes, que para el caso del COVID-19, se estima sería alrededor del 60%-70% de la población infectada, para poder obtener un impacto. En las ciudades donde la pandemia ha tenido un curso mayor, como por ejemplo: New York o Madrid, el porcentaje de la población que tiene anticuerpos detectables es bajo. En el caso de New York está cercano al 20% y otras ciudades como Madrid apenas un 11%, Barcelona o Estocolmo sólo un 7%. Si no se toman medidas para minimizar el impacto de la epidemia el número de casos  y muertes continuará creciendo de manera importante.

En un artículo reciente se mostró que el confinamiento de la cuarentena tiene un impacto importante entre las ciudades que llevaron a cabo una cuarentena más estricta con respecto a las que no. En Estados Unidos al cabo de 3 semanas se logró una reducción de alrededor un 50% de los casos, y al cabo de una semana el impacto era alrededor de un 30%. En cuanto a países como China, cuyas medidas de confinamiento eran más estrictas en comparación con Italia o Francia, al cabo de dos semanas lograron una reducción marcada en el número de casos y de muertes.

https://medium.com/tomas-pueyo/about

En el caso de Venezuela se está adoptando una modalidad en la cual se sigue una semana de cuarentena por una semana sin cuarentena, lo cual va contrario a la experiencia de otros países donde se ha requerido un espacio más prolongado para el mantenimiento de estas medidas para que uno pueda ver realmente el comportamiento civil. En los países donde el confinamiento no ha sido exitoso como Estado Unidos, Brasil o Argentina la curvas de incidencia de la pandemia se mantienen elevadas o en un estado de meseta con cifras muy elevadas.

En un artículo de Nature se estudiaron varios países como China, Corea del Sur, Irán, Italia, Francia y Estado Unidos con respecto a la incidencia de la cuarentena en los casos de contagio, en los cuales se pudo prevenir unos 162 millones de casos de la enfermedad confirmada y alrededor de 350 millones de infecciones. A medida que se han levantado alguna medidas del distanciamiento social, los países han tenido una reemergencia de casos teniendo que volver en muchos casos a colocar las restricciones que se pensaban levantar.

https://www.nature.com/articles/s41586-020-2404-8

En una encuesta en el New York Times, se le consultó a 511 epidemiólogos sobre cuál sería su visión a futuro sobre comportamientos humanos como el contacto social, viajar y otras actividades y cuando podrían reanudarse. Entre las actividades estaban consultas médicas o paseos cortos por ejemplo; sin embargo, llama la atención como consideraban que una actividad como cortarse el pelo podía reanudarse pronto, siendo que son ambientes donde la enfermedad puede resurgir. A mediano plazo: asistir a cenas, salir a caminar con personas, escuelas, trabajar en oficinas, visitar familiares o amigos en hogares de ancianos, ejercicios en gimnasio, viajar en avión. A largo plazo: asistir a bodas y funeral, salir con alguien desconocidos, ir a la iglesia, dejar de usar mascarillas, asistir a eventos deportivos o culturales. En conclusión, no es posible retornar completamente a nuestra vida anterior, tienen que ocurrir una serie de cambios progresivos.

https://www.nature.com/articles/s41586-020-2404-8

Desescalada y nueva normalidad

Las fases de escalamiento varían según los países y son progresivas, van desde levantar las medidas a cosas básicas, salidas controladas de menores, comidas a domicilio, algunas actividades deportivas hasta una tercera fase donde hay mayor movilización y manteniendo medidas de distanciamiento. A pesar de esto habría limitaciones en cuanto a la capacidad de personas en los sitios o diversas normas, como se observa en la siguiente figura.

La desescalada no va a llevar al retorno de la vida cotidiana como la conocíamos sino a una nueva normalidad. Van a haber cambios a nivel social y de las estructuras de la vivienda o negocios, como se realizan actividades físicas, etc. Cambios importantes y mantenidos a nivel de sociedad.

¿Cómo es el futuro Post Cuarentena? Intervención del Dr. Alejandro Macías (México).


Es muy notable que la cantidad de verdaderas muertes en América Latina están muy por encima de las registradas. 

¿Es realmente sostenible la cuarentena? ¿Se ha logrado aplanar la curva?

En países como México, donde la cuarentena ha sido muy fuerte para la población, observamos que estas medidas a largo plazo no son sostenibles, el mundo tiene que volver a trabajar. Tan solo en México como en América Latina las personas viven al día, no tienen ahorros, no tienen apoyos del gobierno. Observando la curva de casos, en la media semanal no se ha logrado llegar a aplanar la curva para que desciendan los casos, como sucedió en China. Ellos han podido mantener una economía funcionando. En México no se están disminuyendo los casos ni las muertes a pesar de lo hecho.


¿Qué falta por hacer?¿Qué cosas no estamos tomando en cuenta?

Para entender mejor la situación que se nos avecina vale la pena mencionar un estudio realizado sobre los espacios cerrados sin ventilación. Se observó un caso de brote de COVID-19 en un edificio de 20 pisos con varias oficinas en Corea del Sur, en el cual en los pisos 9-11 funcionaba un call center. En un solo piso se desencadena un contagio masivo, incluyendo personas que se encontraban a más de metro y medio. Ninguna otra persona en el edificio se contagió, aunque se compartieran elevadores y escaleras. Aquí entra en juego el llamado: Efecto de Aerosol, que no ha sido tomado en cuenta y que para esta enfermedad tiene una enorme importancia.

https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/8/20-1274_article


El efecto mascarilla-tiempo: Al no utilizar la mascarilla cada uno estamos lanzando aerosol, la persona que está a más de metro y medio, a pesar de respetar el distanciamiento, está acumulando el número de virus recibidos. Nos vamos a infectar cuando acumulemos un número de virus igual al inóculo infectante. Para ilustrar con un ejemplo: si una persona usa la mascarilla, puede reducir de 10 virus por minuto a 1 virus por minuto, pero si incrementas el tiempo, estas incrementando la cantidad de virus que estás respirando, lo cual en cantidad viral  son órdenes de magnitud grande. Hay un riesgo magnitud de la exposición vs. tiempo de la exposición. 

¿Cómo reducir este riesgo?. 

No lo podemos reducir con distanciamiento.

Por ejemplo, si entramos a un lugar donde hay riesgo de infección y estamos 1 minuto, la probabilidad de contagiarte es muy baja ya que respiramos aproximadamente 100 partículas virales y el inóculo infectante son 1000 partículas virales (poniendo un número representativo para ilustrar el ejemplo), pero si estuvimos una hora en ese lugar, la probabilidad de infectarse aumenta considerablemente ya que se estuvo en contacto prolongado con más partículas virales.


https://www.erinbromage.com/post/where-we-are-now

Existe un estudio reciente de modelo matemático sobre el efecto de la mascarilla en el R0, recordemos que este término indica cuán contagiosa es una enfermedad infecciosa. También se conoce como el número de reproducción. A medida que una infección se transmite a nuevas personas, se reproduce. Los resultados demuestran que si todos usaramos mascarilla el R0 disminuiría y bajariamos este número de 1, que es el que está en el momento. Si se mantiene el número de casos, este valor seguirá creciendo a pesar que nos encerremos o paralicemos la economía. 


Si no hay mascarilla el confinamiento no va a prevenir la reemergencia de brotes. No es sostenible mantener cerrada la economía, ni nuestros países. Los países que han logrado mantener una economía estable en el tiempo como: Japón, Corea, Singapur, etc., establecieron el uso de mascarilla estricto. No le restemos importancia a las medidas de mantener distanciamiento y la realización de pruebas de detección, pero debemos tener más constancia en el uso de mascarillas, ya que para que ocurra la infección tiene que existir un efecto inóculo, el cual se concentra en el tiempo y espacios cerrados.


https://royalsocietypublishing.org/doi/10.1098/rspa.2020.0376

Esto es una guerra contra un virus y hay que ganarla 

  1. Mantener las buenas condiciones físicas e inmunológicas.
  2. Evitar mecanismos directos e indirectos (ojos, nariz y boca).
  3.  Evitar aerosoles. Usar mascarilla.
  4.  Ventilar espacios. Evitar aglomeraciones y espacios cerrados.

Rendirse a la evidencia. El conocimiento es poder. Estas son acciones que SI son  sostenibles en el tiempo.

Puntos claves a tomar en cuenta

En el transporte público y lugares poblados donde no hay ventilación es donde hay más casos. No es un problema de zonas rurales, sino de lugares más densamente poblados, en ciudades donde hay hacinamiento y espacios muy cerrados.

Espacios tipo gimnasios son uno de los sitios con mayor riesgo, difícil de disminuir. La recomendación es hacer ejercicio al aire libre o en su defecto el gimnasio debe estar bien ventilado. Parece inútil exigir al corredor al exterior mientras hace ejercicio usar mascarilla ya que el virus se dispersa en el aire.


¿Cual es la mascarilla recomendada?

La mascarilla quirúrgica es una buena opción, más aún una N95. Sin embargo, si no se puede tener alguna de esas, se debe hacer una mascarilla en casa con 3 tipos de tela que cubra bien la nariz y la boca. No son perfectas pero va a disminuir la cantidad de virus que vas a respirar. Lo más importante del uso de mascarillas es la educación en las personas. No se les explica que la mascarilla no los exenta de la infección, por lo cual tienen una falsa sensación de seguridad pensando que pueden acercarse a otras personas teniendo la mascarilla o faltar a medidas como lavado de mano. 

A tomar en cuenta: 

Los visores de plástico son útiles para que no caigan partículas en los ojos, pero la más importante es la mascarilla para cubrir la respiración.

No hay un aumento grave de saturación de oxígeno con el uso de mascarillas ni aumento de nivel de CO2 y no representan un peligro para mujeres embarazadas.


Un mundo Post Cuarentena. Intervención del Dr. Silvio Vega (Panamá)

En Panamá la enfermedad ha prevalecido más que en cualquier otro país de centroamérica debido a su ubicación y la cantidad de inmigrantes en movimiento. Es uno de los países con mayor número de pruebas realizadas. El comportamiento indica que no se ha llegado a la meseta a pesar de la cuarentena estricta aplicada. Se intentó abrir un primer bloque económico y hubo un resurgimiento de casos.Sin embargo, se supone que no fue por la reapertura sino por un cluster de casos que habían en otras regiones del país que no se habían desarrollado.


Reflexiones sobre un nuevo virus

Muy a pesar de la incertidumbre de las personas, esto es evento biológico común, el surgimiento de un nuevo virus no tiene un significado específico. En el caso de los Coronavirus, algunos producen patología otros no, ya que el comportamiento de los virus tiene que ver con su relación con el hospedero, que en este caso ha sido impredecible, llegandose a esta altura donde no tenemos tratamiento eficaz ni medidas efectivas de control. Se ha detenido el mundo con una considerable población fallecida. Lo único seguro es que este virus se quedará por mucho tiempo.


Reducción de medidas de cuarentena:

La gravedad de la enfermedad y la evidencia de disparidades en las medidas de cuarentena establecidas en los países deja como evidencia la carencia en expertos de control de brotes de enfermedades en Latinoamérica. Países como Estados Unidos, Suecia, etc, tienen cursos especializados en esta área que deben ser impartidos igualmente para el habla hispana. En la actualidad aún desconocemos la dinámica de la transmisión viral y cómo circula el virus en el cuerpo, información vital para la toma de decisiones en temas de salud pública. 

La disminución de nuevos casos con respecto a la fragilidad del sistema de salud sería una medida para relajar la cuarentena. Sin embargo, existe aún el temor a la segunda oleada del brote que ha aparecido en otros países, por lo cual se mantiene la idea de que la reapertura debe ser escalonada según cada país con sus restricciones correspondientes. 

Es imprescindible mantener medidas de uso de mascarilla y distanciamiento social. Los gobernantes y ministros de salud deben especificar a la población que la mascarilla no debe ser usada como excusa para transgredir las medidas impuestas.


¿Que esperamos después de la epidemia?

Algunas cosas no serán posibles. Muchas otras cambiarán para siempre, como por ejemplo el teletrabajo. Se ha adquirido muchos aprendizajes: no sabíamos vivir en casa ni trabajar en casa. Estamos atravesando una profunda crisis laboral, económica y social. Debemos aprender que los microorganismos aprendieron a vivir con nosotros y mucho antes que nosotros y es nuestro turno de hacer lo mismo.


Incertidumbres a las cuales enfrentarse:

¿Puede cambiar la relación del virus con el ser humano?. Un virus exitoso se reproduce en gran cantidad en su hospedero sin dañarlo. Un virus no exitoso ataca a su hospedero y desaparece. La epidemia de HIV no se ha logrado erradicar a nivel mundial y hemos vivido con ese virus durante muchos años. El virus podría adaptarse al ser humano o a un hospedero extra. Muy poco se sabe aún de la inmunidad adquirida por el nuevo Coronavirus, la distribución de personas inmunes para una inmunidad rebaño debería ser muy alta, faltaría mucho por conocer sobre los anticuerpos que se producen, células memoria y definir procesos asintomáticos. Existe aún mucha incertidumbre sobre el descubrimiento y posible desarrollo masivo de la vacuna.

Algo muy seguro que hemos experimentado durante esta pandemia es que el concepto de salud debe cambiar. Hay que estudiar cómo mejorar susceptibilidad a los microbios, cambios de estilos de vida, mejoramiento del índice de desempleo posterior a la pandemia y como proteger a la colectividad. Hay que incluir la salud como parte de la educación, dando más énfasis a la medicina preventiva y las vacunas. Desarrollar la TELEMEDICINA


Medicina Post Cuarentena ¿Qué Anticipar?. Intervención del Dr. Alfonso Guzmán-Chile


En Chile ha habido un aumento de números de casos desde mayo donde la curva es inevitable, a menos que se logre una estrategia radical, que incluya seguimiento de los contagios y el concepto de uso masivo de mascarillas. Se ha incrementado el número de pacientes en cuidados intensivos que necesitan ventilación mecánica. 

La epidemia en Latinoamérica no se ha comportado igual que en Europa. La mitad de los pacientes que están en cuidados intensivos son menores de 60 años, cerca del 10% son menores de 40 años. Los jovenes estan siendo afectados; sin embargo, tienen más chance de superar la terapia intensiva. Vale recalcar igual que los jóvenes también pueden morir por esta enfermedad. El número de casos en la población normal en Estados Unidos e Inglaterra muestran un riesgo aumentado para los trabajadores de salud de prácticamente 10 veces más que para las personas que no constituyen este grupo. La mortalidad en el personal sanitario es mucho mayor que en la población general debido al mencionado efecto inóculo.

La comunidad médica tiene incertidumbre al futuro, ya que no se tiene la respuesta a tiempo de lo que quisiéramos. Ha cambiado la forma de interactuar con los pacientes hasta muchas veces llegar a deshumanizarnos un poco, ya que se intenta tener el menor contacto posible con el enfermo.

Certezas: uso de mascarilla, distanciamiento social y lavado de manos frecuentes llegaron para quedarse. La cuarentena es una medida de alto costo pero que salva vidas (supera los 3 millones de vidas). Se confirma que el personal médico no es sustituible por la inteligencia artificial. La información científica y desinformación se viraliza altamente lo cual hizo que bajaran los estándares de publicaciones médicas con el fin de filtrar información. El teletrabajo y telemedicina va a formar parte de nuestro acontecer diario. Se puede decir que si se genera inmunidad al COVID, pero no se sabe su comportamiento.

Incertidumbres: la inmunidad es persistente o transitoria? Cómo será la circulación del virus con respecto a otros virus respiratorios en los cambios de estaciones?


Medicina Post Pandemia

En los pacientes va a haber un período de agudización y descompensación de patologías crónicas por no atenderse a tiempo. La medicina a distancia tendrá que ser aceptada.Con el avance de la enfermedad se genera una necesidad de protocolos para la cirugía segura para el paciente que tiene el virus ya que aumenta mucho su riesgo de mortalidad. Se hace necesaria la disponibilidad de test rápido de COVID al paciente que será sometido a cirugía. La limitación de visitas al enfermo llegó para quedarse.

La realidad post pandemia es que los médicos también se están enfermando y deben aprender a aceptar estas vulnerabilidades. Es primordial empezar a valorar la telemedicina y valorar el personal de atención sanitaria. La educación a distancia dominará el intercambio de información médica de ahora en adelante.

Dudas, incertidumbres y conclusiones a sumarizar

Despistaje rutinario de pacientes a cirugías electivas. En Venezuela la cantidad de pruebas de PCR que se hacen son muy bajas y una cirugía a una persona en incubación o infectado representa un riesgo que no tiene sentido exponer El despistaje garantiza una cirugía más exitosa. Tampoco se deben descartar las infecciones nosocomiales, no solo de pacientes sino del personal de salud.

Cátedras de salud y prevención. La salud debe ser parte de la educación, ser incluida dentro del currículo de aprendizaje. Se intensifica el hecho de que los Ministerios de Salud en los países son más entes políticos que científicos, lo cual dificulta la implementación de un buen currículo educacional en temas de salud pública. Las personas que son responsables del manejo de patologías deberían poseer una competencia adecuada, como por ejemplo, en el control de brotes epidemiológicos. Existe una carencia de equipos profesionales entrenados en manejar pandemias, los cuales deberían estar conformados por médicos, microbiólogos, virologos y demás profesionales ligados a la salud debidamente adiestrados. Esto genera una necesidad de promover cargos relacionados a estas formaciones epidemiológicas.

Medicina a futuro. La pandemia ha permitido una cooperación entre varios países y organismos para lograr avances en la adquisición y difusión de la información. Por otro lado, mientras tengamos una amenaza invisible muchos procedimientos quirúrgicos electivos, que se realizaban incluso con cierto temor ahora serán tomados con mayor precaución. 

Secuelas. No se está dando seguimiento estricto a los pacientes recuperados para conocer las repercusiones a futuro de la enfermedad; sin embargo, se sabe que los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas tardan mucho en recuperarse, con probables secuelas. Se cree que las mismas no serán permanentes, pero hay pacientes que permanecen con necesidades de fisioterapia, lo cual obliga a la futura necesidad de medicina domiciliaria.

Seguimiento de la infección en trabajadores salud. Hacer PCR de manera rutinaria no es un procedimiento que se considera necesario en el ambiente hospitalario. Una estrategia más adecuada sería aplicar un test de anticuerpos seriados, cada 3 ó 4 semanas para observar la tasa de infección. Lo ideal es que esta tasa siga el mismo comportamiento de la comunidad en general. Si la tasa resulta superior es porque el problema de contagio específico se encuentra dentro del hospital. Es necesario tener la capacidad de identificar el personal que se infecta y la realización de pruebas al minimo sintoma manifestado para que el personal involucrado no se reincorpore hasta tener un resultado.

Conclusiones generales de los participantes:

No parece ideal que este año sea necesario que los niños vayan a la escuela, ni la asistencia de las personas  a teatros o eventos culturales. 

Debe haber alguna adecuación de los gimnasios, ya que la necesidad de hacer deporte es primordial. 

Los vuelos aéreos deben adecuarse para los pasajeros. En el aeropuerto se deben establecer medidas de prevención, pero en los aviones hay mucha concentración del aire respirado a pesar de la instalación de filtros HEPA. No está claro el desarrollo de desinfección de las cabinas de avión, especialmente vuelos largos. 

Es necesaria una vacuna para volver a un estilo de vida parecido al que estamos acostumbrados.

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