UN PROYECTO DE CODE FOR VENEZUELA.

Webinar: Status Covid-19

Invitación de la Sociedad Médica de Policlínica Metropolitana al Dr. Julio Castro (23-06-2020)
Adriana Blumer
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25 minutos de lectura
Resumen del artículo

El articulo es una adaptación de la reunión realizada por Zoom entre la Sociedad Médica de Policlínica Metropolitana al Dr. Julio Castro. Estamos en fase de trasnmisibilidad; en una fase exponencial y vamos a un crecimiento acelerado. Muy probablemente la única forma de aplanar esa curva es ir a una condición de cuarentena más estricta de la que teníamos antes. En estos momentos tener una reunión de más de 3 personas lo que están haciendo es poniéndose a riesgo. La dinámica social es el motor que dinamiza la epidemia. No importa en qué lugar del mundo estés, la epidemia se comporta de forma estereotipada. Tiene una primera fase lineal y luego una fase exponencial. ¿Cuánto es capaz mi sistema de salud de aguantar el aumento de los casos? En países poco robustos como Venezuela, esa capacidad es mínima. ¿Cómo se acaba la epidemia? Cuando todo el mundo se contagie, con la vacuna (es lo mismo que haberse contagiado) o una combinación de los dos. Si es por la vía de que todo el mundo se contagie, nos quedan muchos meses, probablemente hasta 1 año. Hay que construir una nueva realidad que va a tener limitaciones. Tener siempre en cuenta el lavado de las manos, la protección respiratoria y no tener contacto con gente.

El video original se encuentra en Facebook.

La epidemia no se esta acabando (China, Europa, Norte America, Sur America, falta todavia Africa).

¿Cuándo es el pico?

No se sabe. Cuando las curvas comienzan a bajar sabemos que sucedió el pico.

  • La bajada de la curva es igual de mala que la subida de la curva.




Contexto Venezolano

Las primeras 8 semanas el promedio eran de 45 casos a la semana. El promedio de casos en las últimas 6 semanas son 515 casos a la semana.

Aún los datos oficiales están hablando de un momento diferente de la epidemia que se expresa en un mayor número de casos. El aumento de la proporción de casos es de 11 veces y el aumento de las pruebas es de 5 veces. No hay correlación.

  • Estamos en una fase de mayor transmisión.
Curva de casos acumulados en escala logarítmica

El siguiente gráfico se realizó para tratar de entender esas primeras 8 semanas. Tiene toda la data del mundo en un solo gráfico.

  • Los países que tienen un mayor producto interno bruto (no es un tema económico) transmiten la enfermedad mucho más eficientemente que los países que tienen menos producto interno bruto, por lo tanto son más pobre. La dinámica poblacional es diferente, los países industrializados tienen métodos de comunicación más eficientes; la gente se mueve más, hay más comercio. La dinámica social es el motor que dinamiza la epidemia. No se puede comparar China con América Latina.
  • No importa en qué lugar del mundo estés, la epidemia se comporta de forma estereotipada. Tiene una primera fase lineal y luego una fase exponencial. La intensidad depende de la dinámica social del país. Pero llega siempre, para unos antes, para otros después. Eso depende del número de casos totales en la densidad poblacional.
  • Este gráfico es una simplificación del anterior. Está dividido por el producto interno bruto: alto, medio alto, medio bajo y bajo que utiliza el Banco Mundial.
  • Parten de un punto diferente, el punto de partida es el efecto inóculo, importante para los infectólogos. No es lo mismo que lleguen al aeropuerto de Maiquetía 8 personas positivas en diferentes vuelos a que lleguen al aeropuerto de Milán 1500 personas en 5 días con virus. La cantidad de virus que entro a los países hizo que cada uno entrara en una escala diferente.

  • América Latina, en particular Venezuela, se parece más a un país Africano que a un país del primer mundo en términos de la gente que llegó al principio con virus.

  • Venezuela está en uno de los países con baja probabilidad de llegada del virus, por la cantidad de vuelos que llegaban. Esto se ha comportado así, pero el virus ha ido barriendo todo el globo con 194 países con virus en este momento.

Conclusiones

Lo que diferencia a esta epidemia de Influenza o SARS es que sí un 30% de las personas que tienen viremia (virus en sangre), transmiten la enfermedad sin ningún síntoma; no hay gobierno que sea capaz de detectar el 100% de los casos. Mientras eso no pase la epidemia va a caminar.

  • Concepto 4 es lo que se llama impacto neto total. No es lo mismo 20,000 casos en Mali que 20,000 casos en Brasil. Es la cantidad de casos sobre el impacto social, como se vive la epidemia en cada uno de los países. Esto es un relacionado entre la transmisibilidad y la robustez de un sistema de salud.

Consecuencias

  • Concepto 4: tiene que ver con que aumente la movilidad, aumenta la distancia en el que las personas se mueven, disminuye la distancia persona-persona. Dogma de la transmisión de los virus.

Cuadro de consecuencias

La respuesta para los Estados es ¿cuánto es capaz mi sistema de salud de aguantar el aumento de los casos?

En países poco robustos como Venezuela, esa capacidad es mínima.

¿Cómo se acaba la epidemia?

Las epidemias solamente se acaban cuando pasan 2 eventos o una combinación de esos eventos.

  • Los puntos blancos son personas.
  • Vienen las personas infectadas a una comunidad (puntos rojos).
  • Estas infectan a otras personas y se forman unos clúster.
  • Después vienen las personas que ya tuvieron la enfermedad y tienen inmunidad (puntos amarillos).
  • Esa inmunidad se convierte en la mayoría en algún momento.
  • Esta es la dinámica del final de la epidemia. ¿Cuándo se va a acabar el coronavirus en el mundo? Cuando lleguemos a este estadio.

  1. Cuando todo el mundo se contagie. Los modelos matemáticos hablan de un 60% de inmunidad de rebaño y que la epidemia va a tender a extinguirse ella sola. Al no haber capacidad de transmisión efectiva.
  2. Con la vacuna generas inmunidad a través de la vacunas, es lo mismo que haberse contagiado.

¿Cuánto tiempo tarda en que se contagie todo el mundo?

Nadie lo sabe, pero hasta ahora, los datos de las zonas donde ha habido alto porcentaje de infección (Nueva York, Madrid, Milán), dicen que en ese entorno sólo el 20% tiene anticuerpo positivo. California tiene 3%, Montreal tiene 8%, Finlandia tiene 4.5%.

  • El camino sea cual sea a ese 60% parece larguísimo con todo lo que ha pasado.
  • Si es por la vía de que todo el mundo se contagie, nos quedan muchos meses, probablemente hasta 1 año para que lleguemos a ese 60%.

Las vacunas, en términos generales tarda de 10 a 15 años en producirse.

Si apretamos los procesos y se hace en paralelo, el mejor escenario posible; en el caso de que haya una vacuna segura y potencialmente activa, será para enero o febrero de 2021.

Allí viene otro problema logístico. ¿Quién se vacuna primero? ¿Cómo vacunas a 6,000millones de personas? o ¿3,000millones? que es la mitad ¿Quién paga eso? ¿Dónde se pone uno en la cola?

Concepto de índice de transmisibilidad (R0)

Una persona infectada cuantas personas infecta.

Wujan en su peor momento fue 2.5-2.7, Milan 2.4, España 2.3. Una persona infectada infecta secundariamente a 2 personas.

Venezuela hasta el domingo (21 de junio) era 1.48 con todo lo que tenemos de cuarentena.

  • Si la cuarentena tiene un efecto neto sobre R0 o cercano al 40-50% en Venezuela la transmisión habría sido 2,tanto. Al flexibilizar la cuarentena el R0 va a subir.
  • Para que una epidemia se considere controlada el R0 tiene que estar en -1 5-7 semanas seguidas, para saber que estás en la fase descendente de la epidemia.

¿Por qué la epidemia en Wujan, Madrid, Milan llegaron a un tope y bajaron?

Porque hubo cuarentena estricta, no hay otra explicación. Lo único capaz de controlar son las medidas de distanciamiento, TODAS al mismo tiempo. Lavarse las manos, ponerse tapaboca, distanciamiento social, disminuir la circulación, cuarentena, etc. Cada una de ellas por separado tiene un impacto sobre el índice de transmisibilidad, que no lo conocemos exactamente; no funcionan igual que juntas.

  • Venezuela: estamos en una fase exponencial y vamos a un crecimiento acelerado. Muy probablemente la única forma de aplanar esa curva es ir a una condición de cuarentena más estricta de la que teníamos antes.
  • Me atrevo a predecir que la flexibilización que tuvimos la semana pasada va a tener una impacto sobre la transmisión en aumento de casos en las próximas semanas.
  • Esto va para largo, mínimo 6-7 meses con coronavirus en nuestras vidas. No siempre en fase exponencial, en América Latina nos queda en fase exponencial 1 o 2 meses más. Dependiendo de lo que hagan los gobiernos será más o será menos. De allí en adelante hay diferentes escenarios.


  1. Transmisión endémica, cluster por ahí. Eventualmente viendo pacientes que lleguen.
  2. Dado el porcentaje importante de la población sin anticuerpos protectores veamos segundas olas.

Los nórdicos están preocupados de que la segunda ola llegue en el momento en el que llegó la primera ola, en el invierno norte (enero-febrero del año que viene). Pero los que no tenemos invierno norte podemos tener olas consecutivas de diferentes magnitudes porque hay un número susceptible muy importante en la población.


Hay que construir una nueva realidad que va a tener limitaciones.

Preguntas

Segunda ola en China

Cerraron las escuelas, hay un aumento de transmisión así como hay 14 estados de Estados Unidos que tienen aumento de la transmisión. Florida en este momento tiene más casos por día que en el primer momento; no creo sean olas diferentes. La ola es que pasaste, bajaste a nivel base y vuelves a subir, este es un repunte de la primera ola por la flexibilización. Se están viendo brotes en diferentes partes partes (ej. Israel, estados de EE.UU.).

Resistencia especial de personas con sangre Rh+

Pareciera que tienen una menor probabilidad de enfermedad severa, es una tranquilidad que no es tranquilidad. Hay que apostarle a los factores de riesgo que son modificables.

Maracaibo

Hay una actividad viral muy importante. En el Hospital Universitario, la terapia intensiva tiene una proporción importante de pacientes con COVID, 120 pacientes con PCR positiva. Número parecido en la Chiquinquirá y en el Hospital Coromoto. El punto caliente de Venezuela es Maracaibo. Apure tiene 800 casos que representa el 20% de todos los casos nacionales y tiene el 1% de la población, pero Apure tiene casos desde el primer día. El virus en Maracaibo no es peor, va a pasar lo que pasa en las ciudades con alta densidad poblacional.

Hemos visto unos datos que Google puso en la web y Venezuela es el país con menor disminución de la movilidad en relación a sus pares latinoamericanos. Acá la cuarentena se ha cumplido menos históricamente que en otras partes, pero acá la gente se mueve menos (menos gasolina, el sistema de transporte público es terrible, etc.).

Países como Argentina donde está entrando el invierno, pronóstico

En general el invierno no afecta para nada el virus pero en invierno la gente está más concentrada. Vemos lo que pasó con los cruceros, militares y presos; la infección en entornos cerrados siempre es un poco más transmisible. Esa es la razón por la cual aumenta la Influenza en enero en los países nórdicos. Apostaría a un aumento del número de casos en el sur en este momento.

Pacientes a operar

Los casos que son emergencia, son emergencia. Los casos que son semi-emergencia se debería hacerse primero un interrogatorio al paciente que descarte la posibilidad de que sea una persona de contacto o enferma (hay sistemas de interrogatorio que están corriendo de otros países que son buenos). Decirle al paciente que tiene que quedarse en cuarentena estricta por lo menos 2 semanas en su casa y posteriormente lo operaria.

En este momento no tenemos manera de hacer pruebas, porque no las hay y porque no son muy buenas en discernir a un paciente positivo de uno negativo con absoluta certeza. Cualquiera de nosotros se puede contagiar en la comunidad o los que vemos pacientes con COVID nos podemos contagiar. La información que hay de asociación de cirugía y enfermedad es malísima, en término del porcentaje de complicaciones. Se debe tratar a todo paciente que se va a operar como si lo tuviera, en el sentido de protección personal y del paciente. Incorporar el concepto de protección universal, así como aprendimos del VIH. Aun con el menor riesgo posible tenemos que tener precaución mínima.

Brote del Cafetal

Hasta ahora no sé nada. Les recomiendo no se guíen por lo que digan las redes, no son buenos diseminados de información. Si me monté con el vecino en el ascensor pues sí hay riesgo, pero si es un vecino que vive 4 pisos más arriba y no hay contacto con él, no hay riesgo. Tampoco hay que clausurar el edificio, ni mandar a toda esa gente para un hotel. La transmisión es respiratoria, no por hablar por teléfono.

¿El virus ha cambiado su comportamiento, es más agresivo en Venezuela? 

Tratamiento y protocolos: en relación a tratamientos seré tajante, ninguno sirve. Los utilizamos como uso compasivo, no hay nada mejor. Rendesivir, pareciera que tiene un perfil beneficioso, las normas del ministerio dicen que se usen y nosotros lo usamos. La cloroquina no creo que sea mortal, hay que estar pendiente del intervalo QT, hemos usado cloroquina toda la vida. En los trabajos recientes el uso de dexametasona parece mejorar la mortalidad en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave, pero la dexametasona no es el santo grial del tratamiento de coronavirus, no tiene efecto antiviral.

Agresividad: el virus en Venezuela no tiene ninguna diferencia a el resto del mundo. Tiene mutaciones, tiene ya 234 mutaciones, ninguna de esas mutaciones le confiere mayor transmisibilidad o mayor severidad. Al comparar el Maracaibo de hoy con el Maracaibo del 8 de abril, la situación es diferente, pero eso no quiere decir que el virus es diferente.

Organizar fiesta

NO. En Venezuela en este momento, en fase exponencial, tener una reunión de más de 3 personas lo que están haciendo es poniendose a riesgo. Es irresponsable hacer una parrilla con 20 panas, no es momento para eso. Hoteles y agencias de viaje no están trabajando y no van a trabajar pronto.

Virus en los alimento

La forma de transmisión es la nariz, boca y los 10 dedos, olvídense de todo lo demás. Lavarse las manos, usar tapaboca, medidas de barrera que evitan que mi saliva con virus contagie a la otra persona. Contacto por fómites (objetos inanimados como alimentos o la baranda del metro) no tiene sentido epidemiológico, si eso fuera así habrían 50 millones de infectado en el mundo ahora. Lavado de las manos, protección respiratoria y no tener contacto con gente.

Fase exponencial sólo en Zulia o en todo el país

Depende de cómo uno lo vea. La mayoría de los casos de aumento de transmisión son en Zulia, pero los casos han ido aumentando en todo el país. Lo que está pasando en Zulia va a pasar en otros sitios de Venezuela como en general ha pasado. En Nueva Esparta hubo una fase expansiva de 3-6-9 casos y así el aumento por día. Es lo que está pasando en Brasil, Perú, Colombia, México, etc. ningún país de América latina ha empezado a bajar los casos. Costa Rica y Uruguay son las excepciones, estamos hablando de países pequeños, estructurados, cumplidores de las normas con sistemas de salud robustos.

Vacunas

Enero 2021, si ven “CNN Israel tiene una vacuna” ni lean ese titular, es un titular amarillista. Hay por lo menos 44 candidatos a vacunas ahorita, los procesos de investigación de vacunas dicen que no puedes violentarlos, no podemos hacer una vacuna insegura.

Pruebas a la población, médicos fallecidos en Maracaibo

En todas partes hay una proporcionalidad de muertos del sector sanitario, ahora es llamativo porque hay más casos en Maracaibo.

Pruebas: estamos presionando fuerte a través de organizaciones internacionales para tratar de aumentar el número de laboratorios. Yo creería que la próxima semana vamos a tener un segundo laboratorio del ámbito gubernamental también pero que se abra la puerta para que tengamos laboratorio del ámbito académico e idealmente del sector privado. Pero la verdad, no soy vocero del gobierno, tampoco quiero serlo, eso depende mucho de la decisión gubernamental. Organización Panamericana de la Salud (OPS) dijo que vienen un número importante de casetes para los sistemas de geneXperts, sistema de diagnóstico molecular rápido, de muy buena calidad que hay en el sector público y privado; pero no sabemos. Calcularía que en unas semanas tendremos mejores opciones de diagnóstico.

Mascarillas en consultas

Hay 3 riesgos. Situación de salud tiene que tener tapaboca, desde la persona que limpia. Médicos con riesgo relativamente bajo, tiene que usar al menos tapaboca, mínimo, para examinar pacientes, guantes. Los de riesgo un poco más alto, usar visor, protector de ojos, tapaboca y N-95. Aerosol, que es el último, usar todo el traje de astronauta. Cada uno tiene que establecer su propio riesgo.

Capacidad de los centros de salud

Centros privados venezolanos tiene una muy buena capacidad diagnóstica, de recurso humano y limitado de camas. Si llegamos a una situación como la que tiene Sao Paulo no van a haber camas suficientes. El sistema público es otra historia, sabemos las deficiencias que hay en los hospitales. Se está tratado con el acuerdo que por lo menos haya equipo de protección y cantidad de insumos mínima; hasta ahora no se ha hecho real.

Gel alcoholado

Si el gel tiene más de 60% de concentración (ver la etiqueta) funciona tan bien como lavarse las manos con agua y jabón. Hacer lavado de manos con alcohol absoluto también funciona.

Con la temporada de lluvia, diferenciar infección por COVID-19 de gripe, medicamentos recomendados

En términos de diferenciación clínica no hay muchas formas de diferenciar por ejemplo Influenza de COVID. Si la persona tiene factores de riesgo, agregados pulmonares o tiene una placa anormal; cualquier neumonía en este momento es COVID hasta que se demuestre lo contrario, hacer las pruebas pertinentes. Compadezco a los pediatras que ven niños con mocos todos el tiempo. El paciente que tiene sospecha de coronavirus tienen que ir por un sistema diferente al paciente que tiene apendicitis y hay que cumplir las normas y protocolos.

“Evidence based medicine”, no se ha dicho que una cosa es mejor que otra. Si tienes fiebre toma acetaminofén, antes estaba el problema con el ibuprofeno, nadie lo ha corroborado. Ningún antigripal, gárgaras de cosas raras van a curar el coronavirus.

Indicado tomografía de tórax como evaluación preoperatoria

Es un elemento de alta sensibilidad pero es costoso. Si te vas a hacer un trasplante, pues no hay problema. No hay evidencia de que funcione como screening; si hay evidencia de que funciona en el paciente que tiene síntomas. Si por la naturaleza de la cirugía quieren hacer la tomografía, pero es más útil que espere en cuarentena de verdad verdad en su casa.

Antitrombóticos en fase febril y en distres respiratorio

Es un estándar de tratamiento. Donde hay duda es ¿qué hacer con el paciente que está tan bien que puedes mandarlo a casa? Hay que balancear riesgo beneficio de ponerle antitrombóticos o anticoagulantes, no hay una recomendación formal. Los hospitalizados con injuria pulmonar sí tienen una recomendación formal.

Protocolo al tener síntomas

Si son síntomas leves y no hay enfermedades de riesgo, la recomendación es que se quede en su casa. La mayoría de las personas que van a los centros centinela esperan 3-4 horas y tiene una probabilidad de un 30% de que no le hagan la prueba. Ahora sí tiene ya dificultad respiratoria, tiene que ir a un centro centinela o a una clínica privada. Las clínicas privadas no tienen pruebas, hay que llamar al ministerio. Los tratamos como COVID positivo porque las pruebas se están tardando al menos 1 semana en dar los resultados de PCR en Caracas.

Letalidad esperada en Venezuela

No me gusta decir números irresponsables. Es una parranda de números porque no todo el mundo cuenta las cosas igual. Acá solamente cuentan los fallecidos que tienen PCR positivo que tienen claro la placa; no están contando los fallecidos que tienen prueba rápida positiva y no tienen chance de hacerles PCR. No están contando los pacientes que mueren por insuficiencia respiratoria aguda y no tienen ninguna prueba pero clínicamente parecen. Cada país cuentan diferente, decir un índice de letalidad es irresponsable. Si creo que acá tenemos una vulnerabilidad.

Ventilación invertida en las terapias de Venezuela

Ventilación invertida, ni idea. Ventiladores hay alrededor de 120 a nivel nacional en el sector público, alrededor un 80% de las camas tienen ventilador (eso no cuenta las máquinas de anestesia).

Secuelas

No he visto muchos trabajos de seguimientos de secuelas a largo plazo. Lo que me he enfocado hasta ahora es en la fibrosis respiratoria posterior en pacientes intubados por largos periodos de tiempo, el número que recuerdo es alrededor de 10-12%. Otras secuelas como síndrome de fatiga crónica, pérdida del olfato, no sé, no tengo idea. En los pacientes con enfermedad leve no pareciera haber un porcentaje importante de secuelas a largo plazo.

Dra. Francis Sanchez (otorrinolaringologa): de los pacientes que ha visto con pérdida de gusto y olfato se han recuperado, como dice la literatura China, es algo transitorio. No hay trabajos a largo plazo, pareciera ser algo transitorio.

Se está haciendo un trabajo de investigación sobre esto en el hospital militar. Se podrían referir a los pacientes para allá, para hacer las pruebas de olfato y gusto.

Rendesivir en Venezuela

No hay, estamos tratando de tenerlo por la OPS del dinero destinado. No ha sido fácil porque todo el mundo está comprando Rendesivir. Hasta ahora el tratamiento que se usa es el que está en el protocolo del ministerio: cloroquina y azitromicina. Los pacientes que van de moderado o severo les ponemos Kaletra (Lopinavir/Ritonavir). El protocolo recomienda interferón, lo hemos usado en pacientes que han estado en insuficiencia respiratoria grave en ventilación mecánica.

Ivermectina

La última revisión (no un metaanálisis) pareciera que su uso no tiene mucha justificación. Ponerle una parranda de medicamentos a los pacientes sin saber las interacciones entre ellos, ninguna funciona para nada con la excepción quizás de Rendesivir que nunca lo he usado. Ninguno tiene indicación para profilaxis o post exposición.

Ibuprofeno

No hay datos, no es un sacrilegio usar ibuprofeno.

Virus en las lágrimas

Nunca lo había oido, no leo literatura de oftalmólogo. Lo que sé es que la mucosa conjuntival es una zona de recepción, por eso hay que protegerse los ojos. Pero no sé en las secreciones de los ojos.

Hubo un accidente con una aguja y la recomendación de la Cruz Roja Internacional y de la Asociación Mundial de Transfusores es que no hay transmisión por contacto en ese volumen de sangre.

Hospitales o clínicas mejor preparadas

No voy a dar una opinión sesgada. La mayoría de las clínicas de las ciudades grandes del país tienen gente competente que está informada, sabe lo que hay que hacer y con recursos básicos. No sería justo, no las conozco todas, confío en mis compañeros médicos en todo el país.

Odontólogos

Profesión de riesgo porque genera aerosoles, estamos preparando un seminario solamente para odontólogos. Es un capítulo completo aparte.

Inmunidad permanente

80-90% de los pacientes que tuvieron enfermedad tienen niveles protectores de anticuerpos en al sangre en términos de su cantidad. La suposición por SARS es que estos anticuerpos van a durar más o menos 1 año o 2. Es una extrapolación de SARS, nadie sabe porque no ha pasado el año, tampoco se ha infectado nadie por segunda vez. A lo mejor la semana que viene sale uno.

Termómetro frontal que se usa en comercios, medicina basada en evidencia

No sé, la única información que conozco es que los métodos de detección de termómetros digitales que se usa en aeropuertos es absolutamente ineficiente. Es medir 1 millón de personas para detectar 2 casos. Eso ya lo describieron los ingleses con H1N1. Es hacer algo por hacer algo.

Niños jugando en parques internos de edificios

Eso no tiene sentido ahora con el aumento de transmisión, número de gente es igual a riesgo. En niños pareciera tener un comportamiento diferente, al menos en término de complicaciones, no lo sabemos en términos de transmisibilidad.

Tapabocas de tela

Están bien para usarlo en la calle pero no en medios hospitalarios. La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) está basada en alguna evidencia y protege al emisor no al receptor. Si todo el mundo lo usa genera un grado de protección que no es despreciable.

Reutilizar las mascarillas quirúrgicas

La vida media no baja más que un par de días. Al humedecerse, con la respiración, pierden sus capacidades de repeler las gotaticas de agua. No pueden usarla una semana seguida. La N-95 dura un poquito más.